Problema principale attuale
(indicare anche le date di riferimento)

Problemi secondari
(indicare anche le date di riferimento)

Operazioni chirurgiche subite
(indicare anche le date di riferimento)

Incidenti, traumi fisici e/o emotivi
(indicare anche le date di riferimento)

Dolori fisici
(indicare anche le date di riferimento)

Fastidi, disturbi, malesseri
(indicare anche le date di riferimento)

Se siete in cura, indicate quale e da quando, e con quali farmaci:

Allergie
(indicare anche le date di riferimento)

Otturazioni dei denti
(indicare solo quelle metalliche, di colore scuro)

Impianti dentali
(indicare anche le date di riferimento)

Capsule dentali
(indicare anche le date di riferimento)

Dentiera
(indicare se parziale o totale, e da quando viene usata)

Check-up guidato

Compila l'elenco seguente inserendo un numero da 1 a 9 che indica la gravità del disturbo connesso all'organo o alla funzione descritta.

Se non vi sono sintomi collegati, lasciare il campo vuoto.
Se il sintomo è molto grave, insopportabile, inserire il numero 9.
Se il sintomo è molto leggero, quasi assente, inserire 1.
Scegliete i valori intermedi considerando i sintomi nel loro insieme in modo da valutarli nel complesso generale.

Occhi
Gola
Tonsille
Naso
Denti e gengive
Seni paranasali
Testa (emicranie o altro)
Laringe (raucedine, voce)
Apparato respiratorio
Fumo
Tiroide
Esofago (deglutizione, acidità)
Stomaco, duodeno e pancreas (difficoltà digestive subito dopo i pasti, ulcere, gastriti, gonfiori nella parte superiore dell'addome)
Piccolo intestino (dolori/gonfiori nella regione intorno all'ombelico)
Grande intestino (dolori/gonfiori nella parte bassa dell'addome)
Appendice e Ceco (dolori sotto l'ombelico, sulla destra, anche dopo appendicectomia)
Stitichezza
Diarrea
Alternanza di stitichezza e diarrea
Emorroidi
Cistifellea (dolori sotto l'arco costale di destra, calcoli, coliche)
Fegato (epatiti, cirrosi, disturbi vari)
Reni
Vescica
Enuresi, incontinenza
Mestruazioni irregolari
Apparato genitale (vagina, utero e ovaie nella donna; pene, prostata e testicoli nell'uomo)
Sessualità (nessun desiderio, eiaculazione precoce, impotenza, frigidità)
Menopausa e problemi collegati
Mammelle
Cuore
Pressione alta
Pressione bassa
Vertigini
Orecchie
Spalle
Gomiti
Mani
Vertebre cervicali
Vertebre dorsali
Vertebre lombari e sacrali
Sciatica
Anche
Ginocchia
Caviglie
Piedi
Circolazione, vene
Estremità (fredde, insensibili, che si addormentano)
Pelle
Respirazione e Allergie respiratorie
Alimentazione e Allergie alimentari
Farmaci (abusi o allergie)
Ansia
Depressione
Stanchezza
Insonnia
Psicofarmaci (abuso o dipendenza)
Droghe (uso, abuso o dipendenza)
Concentrazione e Memoria (mancanze)
Insoddisfazione
Anoressia e/o Bulimia
Idee di suicidio
Emotività